医療保険者は、ネットワークを構築し、ルールを定義し、価格を設定し、支払いを処理します。これらのタスクは、人工知能（AI）が適切な指示を与えれば、問題なく実行できます。AIによる自動化は効率性を高め、管理費と医療費を削減できるというのが通説です。確かにその通りですが、多くの通説と同様に、これは当然のことでもあります。

## 医療保険者におけるAI：どの程度自動化できるか？

もう少し深く掘り下げてみましょう。AIは業務の進め方をどのように変えることができるでしょうか？そして、保険者は加入者のためにどのようにより多くのことを行えるでしょうか？マッキンゼーの推定によると、一般的な保険者では、業務の65%から80%が請求処理などのトランザクション指向であり、これらのすべて、あるいはほぼすべてを完全に自動化できる可能性があります。さらに10%から25%の業務は、価格設定の保険数理士や医療管理の臨床医などの知識指向です。残りの業務、例えば営業などは、人間関係指向です。これらの業務では自動化の可能性は低いものの、生成型AI（gen AI）は、情報の検索、データのクリーニングと照合、メモの作成、提案書の作成といったタスクを処理することで、知識指向業務と関係性指向業務の両方で生産性を最大50%向上させることができます。

## ヒューマン・トランスフォーメーション：支払者が行うべきこと

支払者の労働力を分類する別の方法は、役割に着目することです。「実行者」は、必要な日常業務を遂行する個々の貢献者です。「決定者」は、戦略策定、リソース配分、承認、健全なガバナンス確保の権限を持つ経営幹部および管理職です。残りの約10%から15%は「通訳者」です。プロジェクトコーディネーターや、直属の上司より上位の多くの中間管理職を含むこれらの役割を担う人々は、決定者から実行者へ、あるいは決定者間で情報を伝達します。エージェントは、これらの通訳の役割の多くを代替できる可能性があります。これは実行者にも当てはまります。

## 自動化の先へ：AIの力を活用する

今日の保険者の労働力を考える3つ目の方法は、費用対効果、アクセス、または品質において十分なメリットがある分野で、人間の知性と介入を提供するように最適化されているというものです。これは、最も複雑なニーズを持つ加入者に対してはコンシェルジュのようなケースマネジメントを提供する一方で、日常的な健康問題に対処する加入者への個別対応はほとんど提供しないことを意味します。AIは、現在では費用がかさむインテリジェントなサポートを提供し、加入者が状況を把握し、選択肢を評価し、十分な情報に基づいた意思決定を行うのを支援します。

これらを総合的に考えると、保険者の業務の大部分は自動化できる可能性があります。生産性の向上は大きく、加入者は新しいサービスにアクセスできるようになる可能性が高いでしょう。しかし、同時に、個人に多大な影響を与える混乱も引き起こすでしょう。組織はこの点を念頭に置き、このような変化がもたらす影響について綿密に検討する必要があります。優先事項の一つは、スキルアップへの最適な投資方法、患者にケアと思いやりを提供する役割を担う人材の雇用方法、そしてエージェントシステムの開発、維持、監視のための新たなポジションの創出方法を決定することです。

## AI導入のための組織再構築

要するに、保険者にとってAIの活用は、チャットボットやエージェントをあちこちに導入するといった問題ではありません。リーダーは組織を再構築する必要があります。この点を踏まえ、3つのアドバイスを述べます。まず、これは何よりも、そしてトップダウンで、人間による変革であることを覚えておいてください。リーダーはテクノロジーに深く精通している必要がありますが、最も重要なのは、AIが組織の将来ビジョンにどのように適合するかを説明できることです。医療保険者は、AIエンジニア、データマネージャー、その他のテクノロジー専門家を率いることができる人材を確保する必要があります。さらに、知識指向と関係構築指向の役割を担う従業員は、AIのスーパーユーザーになるためのスキルアップが必要です。

次に、「なぜ」を明確にします。生産性と経済性に関する議論は明白ですが、それだけではありません。AI導入が、より手頃な価格とより個別化されたサポートを通じて人々の生活を向上させ、医療へのアクセスを拡大するという中核ミッションをどのように推進するかを明確に示すことが不可欠です。意義と目的を結び付けなければ、これほど大胆な取り組みを始めることは困難であり、継続することはほぼ不可能です。

第三に、より大胆に。これまでAIは主に特定のタスクやプロセスの効率化に活用されてきましたが、その新たな能力を考えると、その視点は狭すぎます。例えば、現在の遅くて煩雑な支払いプロセスを微調整するのではなく、保険者はシステム全体を再考し、ケアの現場でリアルタイムのインテリジェント決済を実現できる可能性があります。あるいは、適切なケアナビゲーションエージェントを医師のワークフローに組み込むことも可能です。インテリジェンスのコストがやがてゼロに近づくにつれ、加入者には医療管理を支援するパーソナライズされたアシスタントが提供されるようになるでしょう。大胆さは経済モデルの再設計にまで及ぶ可能性があり、保険者は加入者の幅広い健康ニーズを満たすことでより多くの価値を生み出すでしょう。

ドットコムバブルのような過去の破壊的変化において、業界は大きな変化を経験し、新規参入者が力強く参入してきました。2035年の保険業界で最も重要なプレーヤーは、AIの力を最も迅速かつ効果的に活用する企業になるだろうと想像するのは、決して無理なことではありません。

システムにおけるリスク管理者として、医療保険者は慎重な傾向があります。もちろん、無謀な行動は決して良い考えではありません。しかし、AIが刻々と進化する世界では、スピードと大胆さこそがより安全な選択肢となるでしょう。